lp.
|
świadczenie
|
wymagane dowody
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
wynagrodzenie chorobowe oraz zasiłek chorobowy z tytułu "zwykłej" choroby
|
zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA
|
2.
|
zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego (wynagrodzenie chorobowe) po wypadku w drodze do lub z pracy w wysokości 100% podstawy jego wymiaru
|
-
|
zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA
|
-
|
karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy, w której zdarzenie zostało uznane za wypadek w drodze do lub z pracy
|
|
3.
|
zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego (wynagrodzenie chorobowe) w wysokości 100% podstawy jego wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, a ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy z więcej niż jednego tytułu (np. u dwóch pracodawców)
|
-
|
zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA
|
-
|
kopia karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy potwierdzona przez płatnika składek za zgodność z oryginałem
|
|
4.
|
zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego (wynagrodzenie chorobowe) w wysokości 100% podstawy jego wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy wynika z następstw stwierdzonego wcześniej wypadku w drodze do pracy lub z pracy
|
-
|
zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA
|
-
|
zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające związek niezdolności do pracy z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy
|
|
5.
|
zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru
|
-
|
zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA
|
-
|
protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, w którym zdarzenie uznano za wypadek przy pracy
|
|
6.
|
zasiłek chorobowy (wynagrodzenie chorobowe) za okres niezdolności do pracy orzeczonej za granicą
|
przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza zawierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem oraz określające początkową i końcową datę niezdolności do pracy; tłumaczenia nie wymaga się jeśli zaświadczenie zostało wystawione na terytorium państwa członkowskiego UE, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państwa-strony umowy międzynarodowej w zakresie zabezpieczenia społecznego, której stroną jest Rzeczpospolita Polska, gdy zostały wystawione w językach urzędowych tych państw
|
7.
|
zasiłek chorobowy (wynagrodzenie chorobowe) po przerwaniu wypłaty zasiłku macierzyńskiego dla matki dziecka za okres pobytu w szpitalu po wykorzystaniu przez nią 8 tygodni urlopu macierzyńskiego po porodzie
|
-
|
zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA
|
-
|
zaświadczenie o przyjęciu do szpitala albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem
|
-
|
oświadczenie matki dziecka od kiedy ojciec będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego
|
|
8.
|
świadczenie rehabilitacyjne
|
decyzja ZUS wydana na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS; wniosek o świadczenie rehabilitacyjne zawiera:
-
|
oświadczenie na druku ZUS Np-7
|
-
|
zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego
|
-
|
wywiad zawodowy z miejsca pracy
|
-
|
protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku (jeśli niezdolność powstała wskutek wypadku przy pracy)
|
-
|
decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez inspektora sanitarnego (w przypadku choroby zawodowej)
|
|
9.
|
zasiłek macierzyński za okres przed porodem
|
zaświadczenie lekarskie stwierdzające przewidywaną datę porodu
|
10.
|
zasiłek macierzyński od dnia porodu
|
skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem
|
11.
|
zasiłek macierzyński z tytułu urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą
|
-
|
zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza określające przewidywaną datę porodu i zawierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem - za okres przed porodem
|
-
|
skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny akt urodzenia dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem - za okres po porodzie
|
|
12.
|
zasiłek macierzyński z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie
|
oświadczenie pracownika, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie oraz zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem
|
13.
|
zasiłek macierzyński z tytułu przyjęcia dziecka w ramach rodziny zastępczej
|
prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą lub kopie ww. dowodów potwierdzone przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem oraz dokument potwierdzający wiek dziecka
|
14.
|
zaprzestanie wypłaty zasiłku macierzyńskiego pracownicy, która po wykorzystaniu po porodzie 14 tygodni urlopu macierzyńskiego zrezygnowała z pozostałej jego części
|
-
|
oświadczenie pracownicy, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego
|
-
|
wniosek zawierający datę, od której matka dziecka rezygnuje z pobierania zasiłku macierzyńskiego (w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem)
|
|
15.
|
-
|
zasiłek macierzyński dla ojca dziecka w razie skrócenia zasiłku przez matkę
|
-
|
zasiłek macierzyński dla ojca dziecka lub innego członka najbliższej rodziny w razie śmierci matki lub porzucenia przez nią dziecka (z dodatkową informacją o śmierci matki lub porzuceniu przez nią dziecka)
|
|
-
|
skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem
|
-
|
zaświadczenie płatnika o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez matkę dziecka, okresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego oraz jego stawce procentowej, zawierające imię, nazwisko i PESEL matki dziecka (serię i numer dowodu osobistego lub innego dowodu tożsamości, jeżeli nie nadano numeru PESEL)
|
|
16.
|
zasiłek macierzyński dla ojca dziecka w razie gdy matka wykorzystała po porodzie 8 tygodni urlopu macierzyńskiego i wymaga opieki szpitalnej ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem
|
-
|
skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem
|
-
|
zaświadczenie płatnika o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka zasiłku macierzyńskiego oraz jego stawce procentowej, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka (serię i numer dowodu lub innego dokumentu tożsamości, jeżeli nie nadano PESEL)
|
-
|
zaświadczenia wystawione przez szpital o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala i o terminie wypisania jej ze szpitala
|
|
17.
|
przerwanie wypłaty zasiłku macierzyńskiego matce dziecka pozostającej w szpitalu
|
-
|
zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem
|
-
|
oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego
|
|
18.
|
zasiłek macierzyński dla matki po przerwie spowodowanej pobytem w szpitalu
|
zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński ubezpieczonemu ojcu dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ojca dziecka (serię i numer dowodu lub innego dokumentu tożsamości, jeżeli nie nadano numeru PESEL)
|
19.
|
zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego
|
-
|
skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (odpowiednio prawomocne postanowienie sądu o przysposobieniu dziecka) lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem
|
-
|
oświadczenie ubezpieczonego, że zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie został pobrany z innego tytułu
|
-
|
wniosek o wypłatę zasiłku macierzyńskiego złożony przed terminem jego rozpoczęcia (w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem)
|
|
20.
|
zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania osobistej opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8
|
wniosek na druku ZUS Z-15 (każdorazowo) oraz odpowiednio:
-
|
oświadczenie pracownika o nieprzewidzianym zamknięciu żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko
|
-
|
decyzja o konieczności izolacji dziecka wydana przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
|
-
|
zaświadczenie*) stwierdzające okres choroby lub pobytu w szpitalu współmałżonka stale opiekującego się dzieckiem do lat 8
|
-
|
oświadczenie ubezpieczonego o chorobie niani lub dziennego opiekuna oraz kopia zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA albo kopia zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku**), stwierdzających niezdolność do pracy niani lub dziennego opiekuna, potwierdzone przez ubezpieczonego za zgodność z oryginałem - w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem
|
|
21.
|
zasiłek opiekuńczy dla ojca dziecka sprawującego opiekę nad zdrowym dzieckiem w okresie pobytu w szpitalu matki dziecka, korzystającej z urlopu macierzyńskiego po porodzie, która z uwagi na stan zdrowia nie może sprawować osobistej opieki nad dzieckiem
|
zaświadczenie lekarskie o pobycie ubezpieczonej-matki dziecka w szpitalu oraz oświadczenie o pobieraniu przez matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego w okresie 8 tygodni po porodzie
|